Bedankt voor je interesse in Valckenborgh. Met dit kennismakingsformulier ontvangen wij graag enkele basisgegevens over de zorgbehoevende persoon en de contactpersoon. Hierdoor kunnen wij ons goed voorbereiden op een eventueel vervolggesprek en hebben wij alle relevante informatie overzichtelijk op één plek beschikbaar.

Het invullen van dit formulier is vrijblijvend en betekent niet dat er sprake is van een definitieve aanmelding of zorgovereenkomst.

• Invullen duurt ongeveer vijf minuten.
• Bij een verplicht veld staat het woord (verplicht) achter het label.
• Vul geen burgerservicenummer (BSN) en geen medische gegevens in. Die vragen we later persoonlijk aan je.